Formulaire référé Viabel

A. Informations à fournir

a) Informations générales sur l’étudiant :

Nom de l'Etudiant* Prenom de l'Etudiant* Date de naissance* Lieu de naissance* Adresse actuelle* Numero de téléphone* Adresse mail. Attention, elle sera utilisée pour vous envoyer le contrat une fois rempli.* MasculinFéminin Numéro de passeport*

b) Informations sur les études envisagées en Belgique

Date d’ouverture des admissions au sein de l établissement qui a délivré l’attestation d’admission:* Date de demande de l’ attestation d’admission :* Date de l’obtention de l’ attestation d’admission :* Veuillez sélectionner votre école dans cette liste —Please choose an option— Intitulé complet de la formation envisagée :* Date de début de cours ou du concours :* Date de validité de l’attestation d'inscription :* Date éventuelle dérogation octroyée à l’étudiant : (optionnel)

c) Vos éventuelles études actuelles au Pays d’origine (uniquement si vous suivez encore des cours dans le pays d’origine):

Nom de l’établissement : Filière suivie :

d) VIABEL

Date de demande de rendez-vous à VIABEL (campus Belgique) :* Date de l’entretien VIABEL obtenue :*

e) Assurance maladie

Date de demande d’obtention de l’assurance maladie : Date d’obtention de l’assurance maladie :

f) Extrait du casier judiciaire

Date de demande de rendez vous pour demander au Tribunal l’extrait du casier judiciaire légalisé : Date de demande de rendez vous obtenue pour demander au Tribunal l’extrait du casier judiciaire légalisé : Date de demande de rendez vous auprès de TLS CONTACT pour déposer le casier judiciaire à faire légaliser : Date de rendez-vous obtenue pour dépôt de la légalisation de l’extrait du casier judiciaire à TLS CONTACT : Date de l’obtention de l’extrait du casier judiciaire légalisé :

g) Certificat médical (si applicable à votre situation)

Date de demande de demande de rendez-vous pour pour faire le certificat médical : Date de demande de rendez vous obtenue pour faire le certificat médical : Date de demande de rendez vous auprès de TLS CONTCACT pour déposer le certificat médical à faire légaliser : Date de rendez-vous obtenue pour dépôt de la légalisation du certificat médical à TLS CONTACT : Date de l’obtention du certificat médical légalisé :

h) Annexe 32

Date de demande de demande de rendez-vous pour signer la prise en charge : Date de demande de rendez vous obtenue pour faire signer la prise en charge : Date de demande de rendez vous pour légaliser la prise en charge (Uniquement si applicable à votre situation) : Date de rendez-vous obtenue pour dépôt de la légalisation de la prise en charge (Uniquement si applicable à votre situation) : Date de l’obtention de la prise en charge légalisée (Uniquement si applicable à votre situation) :

B. Document à nous fournir :

Ceci est la liste des documents qu'il est nécessaire de nous fournir. Il est possible de valider le formulaire même si vous n'êtes pas actuellement en possession de l'ensemble des documents.

a) Assurance maladie

Preuve de la date de demande et d’obtention de l’assurance maladie

b) Extrait du casier judiciaire

Pour chaque élément, veuillez fournir les documents permettant de prouver la date de demande de rendez-vous et la date de rendez-vous obtenue: -Pour demander au Tribunal l’extrait du casier judiciaire légalisé -Avec TLS CONTACT pour déposer le casier judiciaire à faire légaliser -la date de rendez-vous obtenue pour dépôt de la légalisation de l’extrait du casier judiciaire à TLS CONTACT Et, Preuve de la date de l’obtention de l’extrait du casier judiciaire légalisé

c) Certificat médical

Pour chaque élément, veuillez fournir les documents permettant de prouver la date de demande de rendez-vous et la date de rendez-vous obtenue: -Pour faire le certificat médical -Avec TLS CONTACT pour déposer le certificat médical à faire légaliser Et, Preuve de la Date de l’obtention du certificat médical légalisé

e) Annexe 32

Pour chaque élément, veuillez fournir les documents permettant de prouver la date de demande de rendez-vous et la date de rendez-vous obtenue: -Pour signer la prise en charge -Pour légaliser la prise en charge (Uniquement si applicable à votre situation) Et, Preuve de la Date de l’obtention de la prise en charge légalisée (Uniquement si applicable à votre situation)

f) Etablissement

Preuve de la date d’ouverture des admissions au sein de l établissement qui a délivré l’attestation d’admission Preuve de la date de demande d'admission à l'école Attestation d’admission (Optionnel) Mails envoyés à l’établissement pour suivre son demande d’admission

g) Viabel

Attestation VIABEL mentionnant la date de demande de rendez-vous et la date obtenue (Optionnel) Courriers que vous avez adressé à VIABEL pour obtenir une autre date de rendez-vous

h) Copie du passeport

* Note : -En cas d'échec de l'envoi du formulaire, merci de supprimer manuellement l'ensemble des documents que vous avez mis sur cette page, puis validez l'envoi. Vous recevrez davantage d'instructions par mail une fois votre requête traitée. -En cas d'envoie de nombreuses pièces jointes, l'envoie peut prendre quelques minutes. Si cela dure trop longtemps, merci de recharger la page et de recommencer, sinon suivre le premier point. En cochant cette case, vous acceptez les conditions générales d'utilisations de Lexlau.com et vous accordez l'autorisation à Lexlau.com de recueillir vos informations fournies à travers ce formulaire Merci de prendre connaissance du contrat en question avant de pouvoir valider le formulaire Voir le contrat

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